petersvec

Pripájam priame pokračovanie môjho predchádzajúceho blogu o šokujúcich odhaleniach expertného posudku Vyšetrovacej správy katastrofy vojenskej An-24 z 19. januára 2020. Zhoda predpokladov tých, ktorí sme 14 rokov bojovali za odtajnenie vyšetrovacej správy so skutočnosťami, vyplývajúcimi zo správy, je priam fascinujúca s jedinou výnimkou. Ani len vo sne sme nemohli predpokladať, že v Košiciach bol vtedy funkčný radar. Prvé, čo som po odtajnení správy hľadal bol tzv. NOTAM (oznámenia pre posádky), na základe ktorého bolo v čase príletu An-24 letisko tzv. procedurálne z dôvodu nefunkčného radaru. Dôvody môžu byť rôzne, napríklad pravidelná údržba radaru. Odhalenie o funkčnosti bolo šokujúce. Ak politici pod tlakom médií, verejnosti a parlamentu nájdu odvahu na obnovenie vyšetrovania, tak raz sa z tejto katastrofy bude môcť poučiť celý svet tak, ako sa učíme z iných katastrof. A vyhasnuté životy prinesú úžitok v prevencii iných.

Teraz je otázka, ako sa má čitateľ zorientovať v tom mori dokumentov a informácií a čo pre expertov muselo byť podozrivé. Niektoré indície máme v texte, mnohé máme v záveroch, najmä v tých, kde veľmi zvláštnym spôsobom vyšetrovatelia zdôvodňujú, čo údajne nemalo vplyv na vznik katastrofy. Práve to vyvolávalo aj laické podozrenie otázkou: „prečo sa niekto potreboval vyviňovať“?

Už som zverejnil, že zlomové pre vznik katastrofy boli mnohé skutočnosti. Už len samotné zloženie posádky, absencia kvalitných štandardných prevádzkových postupov, veľmi zastarané a pred desiatkami rokov prekonané mechanizmy optimalizácie činnosti nielen vo viacčlennej posádke, ale v celej inštitúcii, v rezorte, ba v súčinnosti viacerých vonkajších aktérov. A tie sú napriek formálnym zmenám naďalej zachované.

Zlomové boli aj chýbajúce vedomosti s praktickými dosahmi. Napríklad kde nájsť a ako chápať sektorovú minimálnu bezpečnú výšku, ale aj nevykonávanie teplotných opráv pri mínusových teplotách. Zlomové bolo akceptovanie vizuálneho priblíženia posádkou na základe veľmi nerozumnej ponuky od civilného riadiaceho lietania. Tento prestal sledovať lietadlo a mal evidentne nefunkčné výstražné systémy upozorňujúce na lietadlo v nebezpečenstve. Zlomové bolo aj pre dopravného pilota veľmi netypické strmé klesanie posádkou. Tento poznatok zo správy veľmi silno indikuje, že letiacim pilotom nebol ten, kto bol celoživotne formovaný ako dopravný pilot. Opak toho tvrdí správa. Zlomový bol reťazec pochybení v prepojení na reťazec ignorovaných záchranných sietí. Už len všetky uvedené aspekty sú každý sám osebe dôvodom na obnovu vyšetrovania.

Fatálnym sa ukázalo najmä akceptovanie vizuálneho priblíženia posádkou predčasným strmým klesaním do pre posádku neznámeho kopcovitého terénu, ignorovaním údajov z približovacích mapiek (ktoré pri vizuálnom priblížení posádka nepotrebuje). Ibaže, len v priamom prepojení na rezignáciu civilného radarového riadiaceho, ktorý nezastavil lietadlo v nebezpečnom klesaní, keď musel vidieť fatálne pochybenie posádky. Zlyhali teda „záchranné siete“. Všetky!

Ľudský faktor mal na vznik leteckej katastrofy určite rozhodujúci vplyv, ale v úplne inom chápaní, ako to interpretuje laická verejnosť, aj novinárska obec. Ten rozhodujúci, svojou hĺbkovou podstatou ľudský faktor, sa ľudovo dá nazvať „bordel v organizácii“. Akurát nemáme na koho poukázať prstom, chýba personifikácia.

Rozhodnutie o šetrení financií pri modernizácii a nevybavenie lietadla protizrážkovýnm systémom je tiež ľudský faktor. Aj neupozornenie na možnosť použitia mapového režimu meteorologického radaru výrobcom preto, lebo nebol zapojený do modernizácie. Až na konci všetkého sú záchranné siete ľudského charakteru, radarový riadiaci lietania, o ktorom sa správa zmieňuje len opatrne a napokon traja členovia posádky, ktorí to všetko mohli ešte v poslednej chvíli zachrániť a žiaľ všetci pochybili. Lenže rozhodujúci brloh ľudských faktorov vyšetroval sám seba, pričom len potvrdil, že pod lampou je najväčšia tma. A zhodil vinu na obete. Mnohé zostávajúce podozrenia môže vyriešiť len nové vyšetrovanie nespolitizovanou nadrezortnozu vyšetrovacou komisiou, ktorá bude mať jediného predsedu – odborného. Nad ktorým nebude stáť politický dráb.

Zverejnená vyšetrovacia správa je analyticky, metodicky a formulačne absolútne svetové dno kvality. Rovnako prokurátorský charakter vyšetrovania hľadaním vinníka, teda letecký stredovek. Čakal som veľmi nízku kvalitu, ale skutočnosť bola aj pre mňa po prečítaní prvej časti správy doslova šokujúca. Katastrofa sa stala a môže slúžiť len ako poučenie.

Ak neexistovali indície na spáchanie úmyselného činu alebo hrubého zanedbania hlboko zakorenených a nacvičených vecí, tak prokurátor pri vyšetrovaní nemá žiadne miesto. Tu nebol ani náznak úmyslu. Piloti na type bez simulátora vo flotile s 2 až 4 lietadlami nemohli byť kvalitne vycvičení. To, že nevedeli, čo nevedeli, nie je možné prisúdiť posádke. Nikto z posádky nemôže za to, čo nevie, lebo inštitúcia mu nedala možnosť aby vedel, čo má vedieť. V takom stave hľadanie vinníkov prokurátorským spôsobom je na tomto nešťastí tá najväčšia tragédia. To samotné je spoločenská katastrofa.

Ak piloti prežijú, podstatou vyšetrovania nesmie byť zakrývanie faktov pod dozorom advokáta, ktorý chráni pilota pred prokurátorom a obvinením. Vtedy budú odpovede: „nekomentujem“, čo znamená: „dokážte mi to“. Pri vyšetrovaní leteckých katastrof sa musí doslova provokovať čestnosť a otvorenosť, predpokladať nevina. Armáda trpí na takto formovanú bezpečnostnú kultúru zatĺkania, zatajovania, chorej organizačnej kultúry, namiesto kultúry otvorenosti. Správa ani len nenaznačila, že možno išlo len o vrchol ľadovca, že niektoré prejavy boli prítomné dlho, dozviete sa to len v kuloároch. To je nezdravé.

S lietaním v nezrelom prostredí je spojené riziko. Nemôže byť správne postihovať pozostalých za niečo, kde časť členov posádky zlyhala v skutočnosti len vo funkcii záchrannej siete pred organizačným bordelom. To je hĺbková príčina tejto katastrofy. Zverejnením vyšetrovacej správy sa všetky predpoklady len potvrdili a naplno sa odhalila neuveriteľne nízka kvalita formulácií, zistení, aj chápania pojmov. Pritom inštitúcia vyšetrovala druhých a zabudla sa pozrieť do zrkadla. Prečo? Lebo hľadala vinníkov, nie korene problémov. Ak niekto na svoju profesiu, alebo na svoje funkčné zaradenie nemá, lebo buď nedorástol, alebo mu chýbajú skúsenosti, prípadne osobnostné predpoklady, za to už vôbec nemôže niesť vinu posádka, ani sám postihnutý nedokonalosťou. V žiadnom prípade nemôžu piloti za extrémne nízku latentnú úroveň bezpečnosti, ktorá priamo súvisí s prevádzkovaním hlboko podkritického počtu lietadiel z každého typu.

Napokon zostáva odpovedať na otázku, či medzi rozhodujúce príčiny mohla patriť tzv. „Kraftova ilúzia čiernej diery“. Nie, pretože ilúzia je dôsledok, v tom lepšom prípade spolupôsobiaci faktor, nie príčina leteckej katastrofy. Príčinou je to, čo spôsobilo, že boli vystavení nebezpečenstvu, aby sa tento fenomén prejavil.

Ak by sme uverili, že Kraftova ilúzia čiernej diery zohrala nezanedbateľnú úlohu, potom sa pýtajme, ako sa proti tomu brániť? Jednoducho musíme zabrániť tomu, aby sa človek dostal do takej situácie, v ktorej sa prejavia jeho ľudské slabosti.  Na to existujú a existovali mechanizmy. Človek sa vyvíjal z tvorov, ktoré po milióny rokov žili v jaskyniach. Len posledných pár stoviek rokov ovláda technologické výdobytky pohybujúce sa v dvojrozmernej dimenzii. Doslova iba pár desiatok rokov sa malá skupina vyvolených pohybuje v trojrozmernej dimenzii lietania resp. potápania. To nie je jazda autom po cestách.

Lietanie je veľmi komplexná aktivita a vplyv na bezpečnosť majú mnohí aktéri. Napríklad nakladač batožiny, neraz so základným vzdelaním, ju naloží tak, že lietadlo sa po vzlete zrúti. Pritom ho možno nikto nepoučil o vyvážení lietadla, potom nikto naloženie neskontroloval a nepreskupil cestujúcich tak, aby nesprávne vyváženie nespôsobilo nekontrolovateľnosť lietadla. Alebo umývač lietadla zalepí senzory priesvitnou páskou, ktorú si pilot pri obhliadke v noci nemohol všimnúť. Obidvaja pochybili. A po vzlete v noci sa lietadlo zrúti, lebo piloti nemajú indikáciu rýchlosti. Určite pochybenie, ale aj preto, že umývačovi nikto nepovedal, že senzory sa nesmú zakrývať priesvitnou páskou, že na konci musí byť viditeľný terčík, ktorý sa nedá prehliadnuť. Volá sa to „TEM“, v preklade „Riadenie ohrození a pochybení“. Masívne množstvo katastrof, masívne množstvo poučení. Ale s jednou podmienkou: ABY TO BOLO VYŠETRENÉ POCTIVO, čiže bez prokurátorského tlaku na tých, ktorí môžu pomôcť odhaliť skutočné hĺbkové a spolupôsobiace príčiny. Inak sa nedosiahne poučenie. Pri leteckej katastrofe je vždy reťazec pochybení, ale aj reťazec možných záchranných sietí. V čom je problém? V zatĺkaní, v nekompetentnosti, v prokurátorskom vyšetrovaní, v nekvalitných ba hlúpych a nepravdivých záveroch. V nemožnosti sa z takejto nekvalitnej správy poučiť zainteresovanými, ktorým sa to môže stať. Nami.

Ing. Peter Švec, p.s.c., RCDS, bezpečnostno-obranný a letecko-bezpečnostný analytik, Airline Captain B-737 NG, Line Check Captain;

Pôvodne vydané v Hl. správy 6. augusta 2020

https://www.hlavnespravy.sk/letecko-bezpecnostny-analytik-exkluzivne-hs-analyzoval-odtajnenu-spravu-pade-24-2/2252996